Хірургічне лікування болю

нейрохірургія

Біль — наш вірний страж, який постійно попереджає нас про небезпеку, що загрожує організму. Апофеоз болю — всеосяжного сигналу самозбереження — звучить у патетичних словах Вольтера (1757 гол): «О смертні! Завжди, де не були б ви, за ваші радості дякуйте Богові. Що я сказав: за радості? За біль, за цю вищу премудрість Провидіння. Адже біль, швидко поширюючись в тілі, сигналізує про шкідливості. Він – наш вірний страж. Він завжди каже нам голосно: будьте обережніше, бережіть, бережіть ваше життя!» Поряд з цим біль, — мабуть, найнеприємніше з усіх існуючих відчуттів людини, що часто заподіює їй важкі страждання.

Хто з нас не відчував цього болісного відчуття, часом миттєво, як блискавка, що пронизує організм, часом тривалого тяжкого, що заслоняє всі інші переживання?! А з чим можна порівняти пекучі болі після поранень великих нервових кінцівок? Людині здається, що її поранена рука або нога занурені у окріп, охоплені полум’ям. Вона постійно й наполегливо змочує їх мокрою ганчіркою, щоб зменшити страждання. Найменший шум, яскраве світло загострюють ці болі. Крім цих болів, для неї нічого не існує.

Більшість захворювань супроводжується болем. Причиною її може бути механічне пошкодження тканин, різні запальні процеси, пухлини, захворювання судин, тощо. У більшості випадків після усунення причини біль зникає. Так, у осіб, які страждають зубним болем, вона припиняється після ліквідації запального процесу або видалення зуба.

Але існує цілий ряд захворювань, де причина болю не може бути вирішена, наприклад, при великих пухлинах в області малого тазу (сечового міхура, матки, тощо), або невідома, наприклад, при деяких формах невралгій. В таких випадках проводять оперативне втручання.

Витоки хірургічного лікування болю беруть початок в глибокій давнині. Його історія настільки ж стара, як стара медицина. Але раніше воно обмежувалося втручанням на хворому органі і периферичних нервах. Сьогодні ж завдяки успіхам нейрохірургії для усунення болю часом виробляють операції на спинному і головному мозку. При цьому хірург проникає в самі глибокі відділи їх.

До хірургічного втручання вдаються у тих випадках, коли інші види лікування виявляються неефективними. Всі втручання, спрямовані на усунення болю, можна розділити на дві групи. Одні з них переслідують мету ліквідувати біль та повернути людину до активного життя та праці. Інші є втручаннями милосердя і виробляються у осіб, які страждають важкими, невиліковними захворюваннями, що супроводжуються сильними болями. Наприклад, при невиліковних пухлинах, коли біль не піддається впливу навіть таких сильних болезаспокійливих медикаментозних засобів, як морфій. У цих випадках усунення болю, навіть на шкоду якої-небудь функції, скрашує хворому останні дні життя.

Суть оперативного втручання полягає або в перерві імпульсів, що йдуть в головний мозок, де формується відчуття болю, або в зміні самого цього відчуття. У першому випадку робиться операція на периферичних нервах або провідних шляхах спинного мозку, у другому — на самому головному мозку.

Перш ніж перейти до опису цих операцій, простежимо шлях больового імпульсу від периферичного органу до голодного мозку.

Біль у звичайних умовах виникає в результаті подразнення нервових закінчень у різних тканинах організму і проводиться за системами трьох чутливих невронів (так називають нервові клітини з їх відростками) в головний мозок.

Нервові клітини перших невронів — за винятком тих з них, відростки яких розгалужуються в тканинах обличчя,— розташовуються в спинномозкових вузлах, що лежать у міжхребцевих отворах хребта. Довгі відростки однієї групи цих клітин входять до складу периферичних нервів і проводять больові відчуття зі шкіри, м’язів, сухожиль і окістя. Відростки іншої групи клітин входять до складу вегетативних нервів і проводять больові імпульси з внутрішніх органів: серця, легень, шлунку та інших. Короткі відростки обох цих груп клітин у складі задніх корінців входять у спинний мозок. Вони тут закінчуються на клітинах другого неврона, які лежать в задніх рогах сірої речовини спинного мозку.

Довгі відростки клітин другого неврона переходять на іншу сторону спинного мозку через його передню спайку. Далі в зовнішньо-бічних відділах вони компактним пучком (так званий спино-таламічний тракт) піднімаються до зорового бугра головного мозку, таламуса.

У зоровому горбі, який лежить в глибині головного мозку і являє собою скупчення сірої речовини, розміщуються чутливі клітини третіх невронів. Довгі їх відростки проходять у білій речовині головного мозку і закінчуються на клітинах кори.

Шлях больового подразнення, що йде від обличчя, має свої особливості. Однак і тут зберігається той же принцип шляху, що складається з трьох невронів. Біль передається в центральну нервову систему трійчастим нервом. При цьому три її периферичні гілки забезпечують строго обмежені області обличчя. Перша гілка — лоба та очей, друга — щоки, ніс та верхню щелепу, третя — нижню щелепу. Всі ці гілки утворюються довгими відростками нервових клітин першого неврона, розташованими в так званому гасеровому вузлі (він лежить в середній черепній ямці на вершині піраміди скроневої кістки, глибоко під підставою мозку). Від гасерового вузла відходить короткий корінець, аналогічний задньому корінцю спинного мозку. У задній черепній ямці він проникає у вароліїв міст і закінчується в клітинах чутливого ядра (низхідного тракту) трійчастого нерва.

У довгастому мозку це ядро спускається до верхніх відділів спинного мозку і зливається з його заднім рогом. В низхідному тракті трійчастого нерва розташовується другий неврон больової чутливості. Його довгі відростки переходять на протилежну сторону довгастого мозку і приєднуються до висхідного спино-таламічного тракту спинного мозку і разом з ним досягають зорового бугра.

Формування первинного больового відчуття відбувається у людини в зоровому горбі. Але це відчуття носить узагальнений, розпливчастий характер і сприймається як тяжке відчуття болю, зазвичай, не віднесене до якого-небудь строго обмеженого місця в організмі.

Прикладом такого відчуття може бути гнітюча, невизначена біль при захворюваннях серця — біль, що викликає почуття туги і тривоги. Відчуття ж місцевого болю пов’язано з функцією кори головного мозку, головним чином лобової і задньої центральної звивини з прилеглими до них ділянками кори тім’яної частки.

Саме відчуття болю — це суб’єктивний; психічний процес. Її характер залежить від особистості хворого, Про це образно сказав Альфонс Доде: «Кожен хворий робить собі свій біль, а муки змінюються, як голос співака в залежності від акустики залу».

Знаючи шляхи, по яких проходять больові відчуття в центральній нервовій системі, можна перейти до розгляду основних сучасних методів їх хірургічного лікування. Спочатку ми опишемо операції з приводу болю в кінцівках і у внутрішніх органах, потім зупинимося на операціях з приводу болю в обличчі, які мають свої особливості, пов’язані з розташуванням трійчастого нерва в порожнині черепа.

Хірургічне втручання може бути здійснено на будь-якому рівні болепровідних шляхів — на всіх трьох чутливих невронах, несучих больові імпульси від периферичних органів у головний мозок.

Операції на першому невроні включають в себе втручання на рецепторах, нервах і задніх корінцях спинного мозку. При місцевих, поверхневих болях, пов’язаних з роздратуванням нервових закінчень в шкірі і підшкірній клітковині, наприклад,0 при наявності хворобливих шкірних рубців після поранень м’яких тканин, застосовують усередині шкірне введення новокаїну, причому болюче вогнище обколюють з усіх боків. Новокаїн дає лише тимчасове полегшення, тому хірурги вводять його перед операцією, яка має усунути саму першопричину болю.

При болях у кінцівках, викликаних ушкодженням периферичних чутливих нервів, а ще частіше тим, що після поранень ці нерви виявляються залученими в рубці, вдаються (звичайно, у тому випадку, якщо інші методи лікування виявляються безрезультатними) до «периферичної невротомії». Ця операція полягає в перерізці відповідного чутливого нерва вище вогнища виникнення болю.

Ту ж мету при місцевих болях переслідує «задня радікотомія» — операція, яка полягає в перетині задніх корінців спинного мозку (radix по-латині — корінець). Вона проводиться при обмежених болях, наприклад, при важких радикулітах, які виникають як наслідок запальних процесів в оболонках спинного мозку і супроводжуються сильними болями в попереку і ногах. Іноді її застосовують при невидалимих пухлинах, наприклад, розташованих поблизу хребта, в матці або сечовому міхурі.

Операції на другому невроні включають втручання на провідниках больової чутливості в спинному, довгастому і середньому мозку. До них вдаються, коли необхідно вимкнути великі території тіла, які є джерелом больових імпульсів.

Для перетину болепровідних шляхів у спинному мозку застосовують «передньобокову хордотомію». При цій операції перетинають спино-таламічний тракт. Ми вже знаємо, що це основний шлях, за яким больові імпульси проходять в головний мозок. Операція проводиться спеціальним ножем — трактотомом, який занурюється в білу речовину бічної поверхні спинного мозку. Занурюючи трактотом на різну глибину (до 3 міліметрів) і знаючи, що волокна, що несуть больові імпульси від рук, розташовуються поверхнево волокон, що несуть больові імпульси від ніг, можна ізольовано перетнути чутливі провідники, що йдуть від нижніх або верхніх кінцівок. Хордотомію виробляють на стороні, протилежній хворої кінцівки або внутрішньому органі, так як довгі відростки чутливих клітин другого неврона перехрещуються в передній спайці спинного мозку.

На властивості больових провідників перехрещуватися в спинному мозку грунтується інша операція, що носить назву «передній коміссуротомії». Вона полягає в розтині передньої спайки — комісури — спинного мозку спеціальним ножем. Цим вимикається чутливість на обох сторонах тіла нижче рівня перетину спайки. Така операція застосовується при великих невидалимих пухлинах матки, сечового міхура і прямої кишки, які супроводжуються сильними болями. Після операції болі, як правило, припиняються.

Операція перетину больових провідників у довгастому мозку — «бульбарна або суболіварна трактотомія» — заснована на тих же принципах, що і операції на спинному мозку. Її проводять при болях в руках, шиї, потилиці, а також у випадках необхідності припинити надходження больових імпульсів у головний мозок від різних внутрішніх органів. Ця операція вимагає великої точності: адже вона здійснюється в безпосередній близькості від життєво важливих центрів центральної нервової системи, що відають диханням і серцево-судинною діяльністю.

Операція перетину спино-таламічного тракту у середньому мозку — «мезэнцефальна трактотомія»,— стала можливою відносно недавно завдяки успіхам сучасної хірургічної техніки. Її виробляють з допомогою стерсотаксичного апарату, який — після математичних розрахунків — дозволяє ввести тонку голку (канюлю) з електродами в глибину мозку з точністю до 0,1 міліметра, Після того як хірург переконується, що потрапляння канюлі в ціль точне, проводиться електрокоагуляція слино-таламичного тракту, що проходить тут.

Той же стереотаксичний метод дозволяє оперувати на третьому невроні больової чутливості, нервові клітини якого розташовуються в ядрах зорового бугра. Ця операція носить назву «таламектоміи». Для того щоб потрапити в невеликі ядра зорового бугра, що лежать на глибині 6-7 сантиметрів від поверхні мозку, в шлуночки мозку перед операцією вводять повітря. Завдяки цьому стають видимими певні орієнтири в мозку. За орієнтирами розраховуються координати введення канюлі. Для руйнування ядер зорового бугра використовують електрокоагуляцію або заморожування за допомогою рідкого азоту, який пропускається через введену в мозок канюлю.

До операцій на зоровому горбі вдаються тоді, коли інші методи хірургічного лікування болю виявляються безрезультатними, зокрема при болісних болях внутрішніх органів. Їх виробляють також при так званих таламічних болях, обумовлених судинними ураженнями зорового бугра.

Особливе місце в хірургії болю займають операції на великих півкулях мозку. Мета їх полягає в тому, щоб розірвати зв’язок між зоровим бугром і корою мозку, де відбувається формування суб’єктивного відчуття болю. До таких операцій належить «лобова лейкотомія», при якій спеціальним довгим ножем розсікають нервові волокна в глибині лобової частки, що зв’язують її з зоровим бугром. Після операції хворий або зовсім перестає відчувати біль, або її сприйняття змінюється настільки, що вже не приносить йому страждання. До такої операції вдаються у виняткових випадках — у вкрай тяжких хворих зі зміненою психікою, коли іншими хірургічними методами усунути біль не вдається.

До хірургічних втручань на третьому невроні належать також операції видалення кори задньої центральної звивини і супутніх відділів тім’яної частки кори скроневої частки або нижніх відділів лобової частки. Видалення кори здійснюється вакуумним відсмоктуванням після попередньої коагуляції поверхні кровоносних судин.

Мета цих операцій також полягає в усуненні суб’єктивного відчуття болю. Тепер розглянемо методи хірургічного лікування болю в обличчі, зумовлених ураженням трійчастого нерва. Це захворювання носить назву невралгії трійчастого нерва і зустрічається нерідко. Причиною його найчастіше є різні запальні процеси або в самому нерві, або в оточуючих тканинах. Інфекція може проникнути в нерв каріозних зубів верхньої і нижньої щелепи, з придаткових пазух носа при запаленні їх слизової оболонки, наприклад, при гаймориті або фронтиті.

У ряді випадків невралгія буває пов’язана з патологічними змінами кровоносних судин мозку, наприклад, при артеріосклерозі, — саме тому вона найбільш часто спостерігається у літніх людей. Крім того, існує ціла група невралгії трійчастого нерва, причину яких з’ясувати не вдається. Страждання хворого при важких формах невралгії важко піддаються опису. Напади миттєво виникаючого болю в обличчі у вигляді прострілу хворі порівнюють з ударами електричного струму. Іноді болі мають свердлувальний, розриваючий, пекучий характер. Вони виникають від найменших зовнішніх подразнень: дотику до шкіри обличчя, її незначного охолодження, голосної розмови. Через постійний страх виникнення болю при жуванні хворі часто обмежують прийом їжі, що призводить до їх загального виснаження.

Методи лікування невралгії трійчастого нерва різноманітні. Легкі форми успішно лікуються медикаментозними засобами і фізіотерапевтичними процедурами. І тільки при відсутності ефекту від такого лікування вдаються до хірургічних втручань, які так само можуть бути здійснені на будь-якому з трьох невронів, що проводять біль від обличчя в центральну нервову систему.

Найбільш простим і часто застосовуваним видом хірургічного втручання на першому невроні є блокада периферичних гілок трійчастого нерва новокаїном або спиртом. Ці речовини, що припиняють проведення больових імпульсів по нерву, вводяться через шкіру тонкою голкою в канали й отвори кісток обличчя або основи черепа, через які проходять гілки трійчастого нерва. Іноді вдаються до видалення нервів із зазначених кісткових отворів. Для цього через невеликий розріз шкіри обличчя виділяють нерв, захоплюють його затиском і скручують до тих пір, поки він не обірветься в каналі. У деяких випадках роблять «антегассеральну невротомію». При цій операції перерізають окремі гілки трійчастого нерва в порожнині черепа безпосередньо після відходу їх від гассерового вузла, в якому розташовуються нервові клітини першого неврона,

До дуже складних, але і найбільш ефективних операцій належать втручання на корінці трійчастого нерва. Корінець розташовується глибоко під підставою головного мозку. Для підходу до нього проводиться розтин черепа в скроневій області, потім шпателем підводиться скронева частка мозку, розкривається капсула гассерового вузла, корінець береться на маленький гачок і — після попередньої його електрокоагуляції — перетинається. Іноді таку ж операцію роблять з боку потиличної області. При цьому для підходу до корінця треба відсунути в бік мозочок. Виконання цих операцій останнім часом значно спростилося завдяки введенню в нейрохіругічну практику засобу, сильно зневоднювального мозок,— сечовини. Через деякий час після її введення в кров розміри мозку значно зменшуються. Це дозволяє хірургові проникнути в глибоко розміщені всередині черепа утворення, не пошкоджуючи самого мозку, Після розсічення корінця трійчастого нерва болі зазвичай повністю припиняються, але одночасно зникає чутливість на відповідній половині обличчя.

До втручань на другому невроні трійчастого нерва відноситься «трактотомія». Вона полягає в розсіченні чутливого ядра трійчастого нерва у довгастому мозку. Операція виконується в тій області мозку, де на дуже обмеженому просторі проходить велика кількість провідників, що йдуть від спинного в головний мозок, і хірургу доводиться маніпулювати на ділянці 1-2 міліметра. Операція виконується під місцевим знеболенням, і хірург весь час контактує з хворим, який повідомляє йому про свої больові відчуття в обличчі в момент роздратування тракту, У відповідності з цим уточнюється місце розрізу. Хірург перетинає ті відділи тракту, які відносяться до ураженої гілки нерва.

Ми виклали лише основні принципи хірургічного лікування болю. Коло оперативних втручань при больових проявах значно ширше і не обмежується тільки нервовою системою. Але в проблемі болю ще багато нез’ясованого. Можливо, що майбутні дослідження розкриють інтимні механізми болю, а лікарі навчаться впливати на них медикаментозними засобами. І тоді необхідність оперативних втручань відпаде.

Автор: Н. Васін.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *